Информация о пациенте
|
| Инициалы* | |
| Пол* | |
| Возраст* | |
| Вес (кг) | |
| Беременность | |
| Срок беременности, недель | |
| Нарушение функции печени | |
| Нарушение функции почек | |
| Аллергия (указать на что) | |
|
| Информация о заполняющем форму |
| ФИО* | |
| Должность и место работы* | |
| Телефон* | |
| E-mail | |
| Дата получения информации* |  |
| Лечение | |
| Сообщение* | |
| Дата первичного | |
|
| ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС1), предположительно вызвавшее НР |
| Международное непатентованное название (МНН)* | |
| Торговое название* | |
| Производитель | |
| Страна | |
| Номер серии | |
| Показание к назначению* | |
| Путь введения* | |
| Суточная доза* | |
| Дата начала терапии* | |
| Дата окончания терапии* | |
|
| ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС2), предположительно вызвавшее НР |
| Международное непатентованное название (МНН) | |
| Торговое название | |
| Производитель | |
| Страна | |
| Номер серии | |
| Показание к назначению | |
| Путь введения | |
| Суточная доза | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
|
| ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС3), предположительно вызвавшее НР |
| Международное непатентованное название (МНН) | |
| Торговое название | |
| Производитель | |
| Страна | |
| Номер серии | |
| Показание к назначению | |
| Путь введения | |
| Суточная доза | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
|
| Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев |
| МНН | |
| Торговое название | |
| Путь введения | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
| Показание | |
|
| МНН | |
| Торговое название | |
| Путь введения | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
| Показание | |
|
| МНН | |
| Торговое название | |
| Путь введения | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
| Показание | |
|
| МНН | |
| Торговое название | |
| Путь введения | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
| Показание | |
|
| МНН | |
| Торговое название | |
| Путь введения | |
| Дата начала терапии | |
| Дата окончания терапии | |
| Показание | |
|
| Описание НР |
| Описание НР* | |
| Дата начала* | |
| Дата завершение* | |
|
| Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?* |
|
|
| Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?* |
|
|
| Предпринятые меры* |
|
|
| Лекарственная терапия НР (если понадобилась) |
|
|
| Исход* |
|
|
| Критерий серьезности (отметьте, если это подходит) |
|
|
| Значимая дополнительная информация |
| Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. |
|
|
|
| |
